ENTREVISTA CLÍNICA PARA NIÑOS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:                                                                                        Edad(con meses):

Fecha de nacimiento:                                                                    Escolaridad:

¿Asiste a escuela especial?                                                           ¿A cuál?

¿Por qué?                                                                                      ¿Desde cuando?

Lugar de nacimiento:                                                                    Residencia:

Dirección:                                                                                      Teléfono:

Datos proporcionados por:

Motivo del estudio:     

ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre del padre:                                                                        Edad:

Escolaridad:                                                                                  Ocupación.

Estado de salud:                                                                            Religión:

Nacionalidad:

Nombre de la madre:                                                                    Edad:

Escolaridad:                                                                                  Ocupación.

Estado de salud:                                                                            Religión:

Nacionalidad.

¿Nivel económico?

¿Tienen tiempo los padres de vigilar los estudios del niño?

¿Quién cuida al niño mientras los padres trabajan?

¿De cuánto tiempo disponen con el niño?

¿Cómo es la relación entre los padres?

¿Se han separado los padres?                                          ¿Por qué?

¿Cuánto tiempo?

¿Qué opinión tienen de la situación actual del niño?

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS

Epilepsia                                                                      Diabetes

Alcoholismo                                                                 Deficiencia mental

Problemas de lenguaje                                                 Problemas de algún miembro

Enfermedad mental                                                      Internamiento

Suicidio o intento del mismo                                       Otros:

ANTECEDENTES PERSONALES

¿Viven en casa propia?

¿Cuántos cuartos tiene?

Número de integrantes en la familia:

Número de personas que viven en la casa:

Lugar que ocupa en la familia:

Nombre y edad de los hermanos:

Grados que cursan:

¿A los cuantos meses de embarazo nació?

¿Padeció la madre alguna enfermedad durante el embarazo?

¿Algunas caída o golpe durante el embarazo?

¿Cómo fue el parto?   Normal,   fórceps,   cesárea,  inducido,  lento,  rápido, anestesia local.

¿Presentó fiebre?

¿Incubadora?                         ¿Cuánto tiempo?

Cianosis(morado)                  ¿Cuánto tiempo?

Ictericia(amarillo)                 ¿Severa?

Peso al nacer:                                Talla:

Proceso de oxigenación:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades que ha padecido:

¿Se le ha operado?                                              ¿De qué?

¿A qué edad?

¿Golpes en la cabeza?                                         ¿Perdió el conocimiento?

¿Durante cuanto tiempo?                                    ¿Recibió atención médica?

¿Le han hecho un EEG?                                      ¿Cuántas veces?

¿Porqué motivo se lo hicieron?                           ¿Qué arrojó?                                            

¿Cuándo fue?

¿Duerme bien?                                                     ¿Se despierta llorando?

¿Ruido con los dientes al dormir?                       ¿Habla al dormir?

¿Duerme sólo?                                                     ¿Comparte habitación con alguien?

¿Está bajo tratamiento médico?                           ¿Qué médico?

¿Qué medicina toma?                                          ¿Cuál es la dosis?               

¿Tiene todas sus vacunas?                                   ¿Problemas de la vista?

¿Problemas auditivos?

DESARROLLO PSICOMOTOR

¿A qué edad se sentó sólo?

Edad en que empezó a caminar                           ¿Presentó trastornos en la marcha?

Edad de sus primeras palabras                            ¿Ha presentado trastornos de lenguaje?

¿Cuáles letras?                                                    Dar ejemplos

¿Se viste sólo?                                                     ¿Ata sus cordones?

¿Puede abotonarse la ropa con facilidad?

Coordinación motora gruesa (saltar, correr, etc.)

Lateralidad:

DESARROLLO PSICOSEXUAL

¿Fue amamantado?                                             ¿Cuánto tiempo?

¿A que edad dejó el biberón?                             ¿En forma brusca o progresiva?

Control de esfínteres                                           Control de enuresis

¿A qué edad dejó de presentarlas?

¿Después de no presentarlas volvió a presentarlas?

¿Al cuánto tiempo?

¿Hubo algún acontecimiento especial? (nacimiento de un hermano, muerte de algún familiar, etc.)

¿Se baña sólo?                                      ¿Desde qué edad?

¿Sabe la diferencia entre niño y niña?

DESARROLLO SOCIAL.

¿A qué edad comenzó la escuela?

¿Tiene amigos? (muchos, pocos)

¿Sus amigos son iguales, mayores o menores que él?                            ¿Por cuantos años?

¿Sale a algún lado con ellos?                                                                  ¿A dónde?

¿Qué hace en su tiempo libre?

¿Practica algún deporte?